破除“以药补医”机制，实行药品“零加成”销售——
自2015年5月，邯郸市被列为第三批城市公立医院综合改革国家联系试点城市以来，“医改”成为人们最为关注的话题。
2015年年底，《邯郸市城市公立医院综合改革实施方案》以市政府文件正式印发，该方案对邯郸市城市公立医院综合改革的指导思想、基本原则、总体目标、改革内容、改革模式、主要任务等方面提出了明确要求，为顺利启动改革指明了方向。
在医改背景下，全市各试点医院改革是否进展顺利？百姓是否真正享受到了医改红利……日前，记者分别到多家医院采访，近距离地了解此轮医改进程中的喜与忧。
百姓享受到了改革红利
今年，全市14家公立医院全部实行药品“零加成”销售（中药饮片除外）。
在邯郸市传染病医院收费处，家属刘素梅刚刚交钱购买了一个疗程的“阿德福韦脂”。刘素梅告诉记者，自己丈夫患乙肝后每天都需要吃这种药，“这药在医院比外面便宜多了，以前93元，现在39.6元，光这种药，每个月就省了1000多元。”虽然刘素梅不知道医改的情况，但她知道，自己需要购买的药，价格确实降下来了。
“现在药房进药时，会挑选同等药效但价格很低的药，”邯郸市传染病医院院长赵斗贵称，“阿德福韦脂”从90多元到40元不等，药房选药时就会选价格便宜的进。在医药耗材中，输液器和液体的价格也降了许多。传染病医院与其它医院不同，这里主要以收治慢性病人为主，如乙肝、结核等。患这些病的多数家庭并不富裕，而这些病需要长期服药，每盒药降一点钱，都会减少他们的经济压力。
对于记者提出价格便宜会不会影响疗效的疑问，赵斗贵笑着说，“不会。”他举例说，“阿德福韦脂”是一种抗病毒的治疗乙肝的药，这一种药就有几十种不同的名称，厂家不同、名称不同，价格也会相差很多。“但是它们的成分和疗效是相同的。”他说，以前药品自出厂开始就被层层加价，到了医院价格就涨了很多。新的医改就是将同品规常用药的公立医院销售价低于零售药店销售价作为改革既定目
标，通过医院倒逼药品降价。取消药品加成，破除“以药补医”机制，才能真正切断药品销售与医院之间的利益联系。
“降低药品价格后，社会反映还是不错的。”说着，赵斗贵拿出一份财务报告，报告显示：仅药品这块，每个月就减少100多万元的收入。“这部分就是群众享受到的医改红利。”
在熙熙攘攘的邯郸市第一医院门诊药房处，药品价格下降更是体现得“淋漓尽致”。
“原来是加成15，现在全部一次性取消掉。”市第一医院医改办主任张玉英告诉记者，“从今年4月15日零时开始，正式实行药品零加成销售，1000多种药品取消了15的药品加成。8月1日开始执行京津冀最低中标价，这又降了15-16，涉及700多个品种。”张玉英称，医改后，药占比每个月都在逐步下降，如5月份药占比是37.5，11月份药占比还不到36。CT、核磁共振等医疗设备的费用也降了10。从4月15日到7月31日，仅药品和医疗设备的费用，三个半月的时间就减少了2000多万元。
据邯郸市卫计委的一份报告显示：2016年初，邯郸市14家城市公立医院全部实行了药品零加成销售，降低大型设备检查费用10，启用调整后的医疗服务项目价格，同步调整医保支付比例。改革以来，由于工作部署谨慎周密，医院整体安全平稳运行，各项重要指标呈良性发展趋势，药占比下降4.84个百分点，患者及医务人员普遍满意度较高，改革初见成效。
“几家欢喜几家愁”
破除“以药补医”机制，实行药品零加成销售，是推动城市公立医院改革的破题之举，涉及医疗服务价格调整，而调整医疗服务价格，势必触动社会敏感神经。
医改中，药品价格确实降下来了，医院的收入也随之下降，这部分差额将由谁来补？
根据《邯郸市城市公立医院综合改革实施方案》，由此减少的收入，通过改革财政补偿机制、理顺医疗服务价格、改革医保支付方式、降低医院运行成本等多种途径进行补偿。“取消的15药品加成中，90将由提高医疗服务价格，以及10医院自行消化来完成。”邯郸市医改办相关负责人称。
事实上，不同医院的情况有着千差万别。
“我们医院的收入主要以药品为主，医疗服务占的比重较小。”赵斗贵称，传染病医院因特定的治疗手段，在此次取消药品加成中受到的冲击最大。他说，医院没有急诊和ICU，所有收入以药品为主，100元中就有65元是药品。而一次性耗材，如被单等，其它医院可以重复使用并合理收费，传染病医院却不能。按规定，胸穿包、腹穿包、一次性床单等费用由政府补贴，但这项补贴已经20年没有涨过，目前，医院经济压力很大，希望通过人事改革、提高医保报销比例等方式，缓解一下经济压力。
在复杂的医疗领域，放眼全省，市传染病医院绝非孤例。
根据11月14日《健康报》称，2015年河北省11所城市公立传染病医院平均药占比为56.42，而全省城市公立医院平均药占比为44.78，高出全省城市公立医院平均水平11.64个百分点。从绝对值来看，11所城市公立传染病医院诊疗收入（包括诊察收入、检查收入和治疗收入）、手术收入、护理收入分别是传染病医院的5.66倍、23.77倍和5.18倍。由此可以看出，取消药品加成给传染病医院带来的经济损失远高于其他综合性医院，而如果传染病医院和其他城市公立医院实行同样的价格政策，价格调整给传染病医院带来的经济利益又远低于其他城市公立医院。
感受到冲击力的还有邯郸市第一医院。“虽然我们医院医疗服务占相当比重，但医疗服务只能弥补73-74，达不到90。”张玉英说。药学部主任李春平认为，取消药品加成和京津冀最低中标价后，许多药品平均下降了27-28，价格大幅度下降，有些药品比药店还要便宜，作为医院曾经的盈利部门，现在却在赔着钱。“但百姓确实得到了实惠，尤其是慢性疾病的病人最有体验，许多人从门诊买药转向到医院拿药，近几个月来门诊开的药明显增多。”
在采访中，记者发现，有的医院在医疗服务价格上难以弥补收入，而以服务为主的医院却在此次改革中受益。“在医疗改革中，平时医疗服务占比重大的医院受到影响较小。”市医改办相关负责人称。
在探索中砥砺前行
此轮医改，涉及方方面面。
邯郸是继唐山后，河北省第二个城市公立医院综合改革国家联系试点城市。
此次医改，政府极为重视。为准确把握改革方向，确保改革取得预期成效，邯郸三次召开市长办公会议，专题讨论研究实施方案的可操作性，听取相关部门、城市公立医院的意见，并对实施方案的修改给予具体指导，不仅化解了个别争议性问题，而且为邯郸市的实施方案赋予了创新内容：一是彻底放开城市公立医院人事编制管理，实行“先进人、后备案”，采取“新人新办法，老人老办法”，由市中心医院和市第一医院先行试点，成熟后在全市范围推开；二是充分利用国家对试点城市赋予的药品采购政策，提出建立邯郸市药品集中采购平台，实行统招统配，降低药品虚高价格；三是将同品规常用药的公立医院销售价低于零售药店销售价作为改革既定目标，确保人民群众真正体验到改革红利。
“我们已经把人事编制管理的办法报上去了。”张玉英说，以前医院经过层层审批后再进人，现在只要我们需要人才，就可以自主引进，程序简化了许多。
对于如何破解资金减少的难题，张玉英表示，邯郸市第一医院已经开展了远程会诊、社区联盟、健康小屋等服务，“下一步准备引进新项目，降低药品和耗材比例，我们在提高医疗服务水平、加强医院管理的同时，也要逐步提高医务人员的收入，希望此次医改百姓、医院、政府都满意。”
在采访中，许多人提到了“三明市经验”。“福建三明地处山区，经济发展薄弱，财政困难，他们在医改中‘三医联动’的成功，为我们提供了很好的借鉴。”市医改办相关负责人称，近期，根据国家、省医改政策要求，充分借鉴外地经验，邯郸市相继出台了《邯郸市区域卫生规划（2016-2020年）》、《邯郸市医疗机构设置规划（2016-2020年）》、《邯郸市分级诊疗实施方案》、《邯郸市城市公立医院医疗服务价格改革方案（试行）》、《邯郸市医疗保险付费方式改革实施方案》、《邯郸市城市公立医院综合改革财政补偿暂行办法》等配套文件，改革框架基本搭建。
“就是希望把医改中发现的问题逐步消化掉，”该负责人称，此次改革的最终目的，就是要破除“以药补医”机制，取消药品加成，完善公立医院价格、财政、医保联动补偿机制，建立现代医院管理制度和符合医疗行业特点的人事薪酬分配制度。优化城市医疗卫生资源配置，促进多元办医和分级诊疗格局的形成。实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医院发展可持续的目标。
据悉，下一步，邯郸市将继续把城市公立医院改革引向深入，进一步完善相关的配套措施，特别在建立医疗服务价格动态调整机制、法人治理结构、推行人事编制制度改革、改革公立医院绩效考核办法、积极推行分级诊疗、强化信息化建设等方面，确保各项改革措施的顺利推行，让改革发展的成果惠及更多百姓。
《邯郸公立医院：医改背景下的现实难题》相关参考资料:
邯郸市、邯郸 书记、邯郸 市长、邯郸县、邯郸 非法集资、邯郸 爆炸、邯郸 打砸抢、邯郸 换届、邯郸 调查
